Что такое доказательная медицина

Рассматриваем понятие доказательной медицины, её ключевые принципы и ограничения. Отдельно обсуждается различие между официально применяемыми медицинскими методами и уровнем их доказательности, а также роль доказательного подхода в принятии клинических решений с учётом научных данных, клинического опыта и предпочтений пациента.

Что значит «доказательный»?

Когда мы говорим о научных фактах, мы имеем в виду результаты, прошедшие проверку в исследованиях. Ученые выдвигают гипотезу, собирают информацию, анализируют ее и делают выводы. Затем другие специалисты повторяют эти исследования, чтобы убедиться, что результаты надежны. В общем, такой принцип называется доказательным (evidence-based) подходом.

В медицине работают те же принципы. И если мы не поверим физику, который утверждает, что скорость света не 300 000 км/с, а 200 000, то и в медицине не стоит полагаться только на чье-то мнение, не подкрепленное данными, даже если это опытный врач.

Как появилась сама концепция доказательной медицины?

Идея доказательной медицины возникла задолго до того, как появился сам термин. В 1970-е эпидемиолог Арчибальд Кокрейн обратил внимание на то, что врачи часто назначают лечение, не имея убедительных данных о его пользе. В своей книге «Effectiveness and Efficiency»¹ [1] он призывал оценивать эффективность вмешательств с помощью рандомизированных контролируемых исследований. Это такие исследования, где людей случайным образом делят на группы и сравнивают разные виды лечения или его отсутствие (плацебо). Именно с работ Кокрейна началось движение к более строгим научным стандартам в медицине.

Сам же термин «доказательная медицина», или evidence-based medicine, появился в начале 1990-х. Его предложил врач и эпидемиолог Гордон Гайатт, описав подход, при котором решения принимаются не интуитивно, а на основе лучших доступных данных. В 1992 году в журнале «JAMA» вышла статья [2], закрепившая это понятие в профессиональной среде. Позже Дэвид Саккетт, один из популяризаторов подхода, уточнил, что доказательная медицина — это не только исследования, но и сочетание научных данных, клинического опыта и предпочтений пациента [3]. Так идея, зародившаяся как критика несистематизированной практики, превратилась в целую философию и подход к современной медицине.

Как устроена доказательная медицина?

В основе доказательной медицины лежат сотни тысяч исследований, метаанализы, которые объединяют и обобщают результаты отдельных исследований, а также клинические рекомендации, которые регулярно пересматриваются. Эта система не является идеалом, она не исключает важности опыта врача и, к сожалению, не гарантирует отсутствие ошибок, порой очень серьезных. Однако этот подход даёт возможность выбирать наиболее эффективные методы лечения, повышая предсказуемость результата и уменьшая риск неблагоприятных исходов для пациента.

Сегодня доказательная медицина [4] — это практика, которая опирается на научный метод, она сочетает лучшие доступные доказательства из исследований, клинический опыт врача и ценности самого пациента. Эти три компонента нередко называют триадой доказательного подхода. Именно сочетание этих трех элементов позволяет принимать взвешенные медицинские решения.

1. Научные данные [4]. Качество исследований может различаться. То, что исследование проведено и опубликовано, ещё не означает, что его результатам можно доверять. Надёжность зависит от того, насколько корректно был организован и выполнен сам научный процесс. В доказательной медицине существует иерархия доказательств — так называемая «пирамида». На ее вершине находятся систематические обзоры и метаанализы, ниже — рандомизированные контролируемые исследования, еще ниже — наблюдательные работы, клинические случаи и мнения экспертов. Чем выше уровень, тем меньше риск ошибок и тем более надежными считаются выводы.

Систематических обзоров меньше всего, но их качество наивысшее; экспертных мнений и оценок больше всего, но качество этих данных самое низкое.

2. Клинический опыт врача [3, 4]. Он помогает применить данные исследований к конкретному человеку. Например, учесть возраст, сопутствующие заболевания, образ жизни, доступность терапии. Важно понимать, что реальная жизнь отличается от контролируемых исследований. И то, что работает в специально созданных условиях, возможно, не будет работать для конкретного пациента. Даже если все данные говорят об обратном.

3. Ценности пациента [3, 4]. Решение о лечении принимается совместно. Врач предлагает варианты и объясняет риски, а пациент выбирает тот, который соответствует его целям, убеждениям и представлениям о качестве жизни. Если врач по-настоящему не слушает пациента и не учитывает его контекст, то «правильная» доказательная медицина будет мало чем отличаться от патерналистского недоказательного подхода, где во главе угла просто мнение отдельного врача.

Почему люди не всегда опираются только на доказательный подход?

Но если доказательная медицина так хороша, почему люди продолжают верить чему-то кроме нее? Почему обращаются к альтернативным подходам, иногда с риском для здоровья и жизни? Это происходит не потому, что люди массово отрицают науку, а из-за более сложных социальных феноменов и нюансов.

• Во-первых, медицина остается привилегией [9] для множества людей в мире. Речь идет и об экономической ситуации в отдельных регионах, и кризисе медицинской системы, и о последствиях пандемии COVID-19. Даже во многих экономически развитых странах не все могут позволить себе действительно качественную и быструю медицинскую помощь.
• Сама медицинская система неидеальна. Врачи проходят через постоянное давление, изнурительную учебу и дежурства, огромную ответственность и выгорание [10]. Это помогающая профессия, где ошибки стоят дорого, а поддержки часто не хватает. Даже самый внимательный и любопытный врач не в силах читать все новые исследования. Он может быть блестящим специалистом, но работать в системе, где на прием отведено 10-15-20 минут, а времени на диалог просто нет. В таких условиях сложно конкурировать с теми, кто обещает решить все проблемы травяным отваром или гомеопатическим средством.
• Недоверие к науке и медицине как институтам тоже растет. Этому способствуют громкие скандалы в здравоохранении и фарминдустрии, соцсети и популяризация простых решений и даже публикационная предвзятость [4] — публикация только подтвержденных гипотез и положительных результатов.
• Наши психологические особенности тоже нам не помогают. Нобелевский лауреат Даниэль Канеман показал [5], что невозможность принимать рациональные решения — не результат нашей эмоциональности, а склонность к систематическим ошибкам и типизации. Наш мозг буквально ищет более простые решения и хочет верить в «волшебные таблетки».

Не идеальное, но оптимальное решение

Как бы нам ни хотелось иметь универсальное решение, доказательная медицина — это не стопроцентная гарантия успеха. Многие методы со временем пересматриваются, а часть вопросов остается без ответов просто потому, что наука знает далеко не все. Проводить качественные исследования в принципе удается не всегда. При редких болезнях просто не хватает пациентов, а в хирургии и психиатрии возникают технические и этические ограничения. На результаты влияют навыки врача, субъективность оценок и малые выборки. Кроме того, в науке до сих пор есть системные перекосы. Женский организм изучен хуже, потому что женщин чаще исключают из клинических испытаний [6-8].

При этом доказательный подход все еще остается наиболее оптимальным решением. За счет системности в принятии решений снижается субъективность, а значит риск ошибок. Доказательная медицина делает лечение в среднем более безопасным и эффективным.

Важно помнить, что в центре доказательной медицины находится человек. Пациент — не просто объект лечения, а партнер в принятии решений. Его контекст, ценности и приоритеты занимают центральное место. Уважительное отношение, доступ к информации и возможность выбора — не дополнение к «настоящей медицине», а ее неотъемлемая часть. Именно из этого диалога и рождается по-настоящему осознанное и гуманное лечение.

---

¹ Арчибальд Кокрейн, “Эффективность медицинских вмешательств” / Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust. 1972