Что мешает подросткам контролировать астму?

Детская бронхиальная астма с течением времени может уйти в ремиссию (с ростом просвет бронхов становится шире, а возбудимость снижается), или напротив усугубиться. При этом важно помнить, что бронхиальная астма — это хроническое заболевание: даже если симптомы уменьшаются или исчезают, они могут вернуться в любой момент, поэтому важно продолжать наблюдение и следовать рекомендациям врача [1-4].

В этой статье мы рассмотрим причины возможного ухудшения астмы в подростковом периоде (12-17 лет), и обсудим, на что стоит обратить внимание.

Зачем нужна регулярная терапия астмы?

Лечение астмы во время обострения - это уменьшение интенсивности симптомов [5].

Однако целью лечения астмы является не только стремление улучшить самочувствие «здесь и сейчас», но и взять течение заболевания под контроль [5]. То есть врач может при необходимости назначить базисную терапию астмы (ежедневно), чтобы свести к минимуму как выраженность симптомов, так и частоту обострений и возможных госпитализаций [5].

Контроль бронхиальной астмы состоит, в свою очередь, из контроля симптомов и контроля факторов риска [5].

Возможные причины потери контроля в подростковом возрасте

А. Ловушка самостоятельности и «невидимые» ошибки.

Передача ответственности за соблюдение назначенной терапии от родителя к подростку — важный шаг, который, к сожалению, не всегда может сопровождаться повторным обучением [1-3]:

Основные причины потери контроля в этот период [1-3]:

1. Смена приоритетов: после улучшения самочувствия терапия кажется ненужной, и подросток может самовольно сокращать кратность приема или использовать ингалятор только «по требованию» [5].
2. Дефицит информации: если диагноз был поставлен в раннем детстве, нюансы техники ингаляции и логику базисной терапии обсуждали с родителями, а не с самим подростком.
3. Отсутствие контроля: из-за возросшей самостоятельности ребенка родители могут вовремя не заметить ошибки в лечении.

Б. Биологический компонент.

Интересно, что детская бронхиальная астма более распространена среди мальчиков, но в период полового созревания соотношение начинает меняться, и ко взрослому возрасту доля женщин заметно нарастает [6,7-9,10].

Предполагается, что такая разница может быть обусловлена [6,7-9,10]:

• генетическими предпосылками,
• влиянием сопутствующих состояний (в первую очередь ожирения и аллергии),
• изменением гормонального фона в пубертатный период.

Последняя гипотеза подкрепляется изменением симптомов у некоторых женщин в зависимости от фазы менструального цикла, в беременность и в менопаузу [5,7,10]. Конкретные механизмы действия половых гормонов, способствующие или препятствующие развитию астмы, остаются неясными.

В. Психосоциальный компонент.

Не стоит забывать и о том, что переходный возраст — это период ярких эмоциональных переживаний в контексте личностного взросления, поиска своего пути, стремления к независимости, взаимодействия с социумом и изменения отношений с родителями [2].

В этот период:

• обычно меняются приоритеты. С одной стороны это вытесняет регулярный прием ингалятора из памяти, а с другой – появляются новые ограничивающие убеждения: например, переживание о том, как это выглядит в глазах сверстников, или о побочных эффектах (о влиянии препаратов на вес, кожу и т.д.) [1-3].
• подростки становятся склонны к рискованному поведению, что приводит к более частому взаимодействию с потенциальными триггерами бронхоспазма (активное и пассивное курение, отказ от приема препарата перед контактом с известным аллергеном) [2, 7].
• эмоции могут меняться достаточно быстро и многократно в течение дня. Это выматывает, и сил на то, чтобы следить еще и за ингаляционной терапией, остается не так уж много [2].

Как можно профилактировать ухудшение контроля астмы

А. Обучение и прозрачный диалог с врачом.

Первый шаг - обучение подростка [1]. Новозеландское сообщество «asthma+respiratory foundation» рекомендует:

• запланировать встречу с врачом,
• дать возможность подростку обсудить его представления о заболевании, задать все интересующие вопросы и высказать тревоги.

Стоит учитывать, что у него может быть желание побеседовать с врачом наедине. Лучше предоставить эту возможность, поскольку некоторые тревоги или факты, которые влияют на течение заболевания, он может утаивать даже от самых чутких родителей [1].

Б. Совместный выбор терапии.

Рекомендуется выбирать наиболее простые в использовании схемы и составить индивидуальный план действий (конкретные шаги терапии на каждый день и при ухудшении) [1-3, 5].

Согласно современным актуальным руководствам, для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, могут быть необходимы [5,12]:
✓ базисная терапия (ежедневная, поддерживающая «на каждый день») и
✓ терапия «скорой помощи» (для быстрого купирования симптомов).

В настоящее время предпочтение отдаётся терапии с использованием одного ингалятора, который применяется как для регулярного лечения, так и для облегчения симптомов [5,12].

Такой подход позволяет одновременно воздействовать на воспаление в дыхательных путях и при необходимости быстро облегчать симптомы, помогая лучше контролировать заболевание.

В. Проверка возможных причин потери контроля над заболеванием.

Существуют рекомендации для медицинских сотрудников при беседе с подростком, эти рекомендации могут быть полезны также и родителям [1,2,11]:

• стоит активно уточнять, как именно ребенок пользуется ингалятором, использует ли его в школе и в компании;
• выбрать режим терапии и ингалятор совместно с подростком;
• расспрашивать про вейпинг и курение, предлагать помощь в отказе;
• предположить другие социальные и медицинские проблемы, которые могут влиять на доступность терапии и на контроль заболевания;
• составить совместно план лечения, убедиться, что подросток понимает его детали, а также цели терапии и что подразумевается под контролем астмы;
• запланировать плановые визиты к врачу;
• обсуждать выбор профессии и риски, связанные с астмой, на рабочем месте.

Как понять, находится ли бронхиальная астма под контролем

Для этого существует простой опросник из 4-х вопросов [5, 12]:

1. Были ли за предыдущие 4 недели:
   • дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю;
   • ночные пробуждения из-за астмы;
   • потребность в препаратах для быстрого облегчения симптомов чаще 2 раз в неделю*;
   • ограничение физической активности из-за астмы.

Если ничего из перечисленного не возникало: БА контролируема.

Если какой-либо из симптомов наблюдался на одной-двух неделях (из четырех): контроль начинает теряться (стоит воспользоваться индивидуальным астма-планом или обратиться к врачу).

Если же на трёх-четырёх – это характерно для неконтролируемой в данный момент астмы - стоит обратиться к врачу!

*Оценивается у тех, кто использует КДБА в качестве препаратов «скорой помощи». Для пациентов с терапией в режиме MART не подходит.

Когда стоит обратиться к врачу для коррекции терапии, если за предыдущие 12 месяцев (верно любое из утверждений) [5]:

• дважды потребовался курс кортикостероидов в таблетках или инъекциях для лечения астмы (например, при вызове скорой помощи);
• потребовалась госпитализация или обращение в отделение неотложной помощи по поводу астмы;
• израсходовано 3 и более ингаляторов короткого действия;
• симптомы астмы сохраняются или часто беспокоят (например, появляются днём или ночью, ограничивают активность, мешают сну).

Основные выводы:

• В подростковом возрасте риск ухудшения контроля астмы возрастает. Это связано с тем, что ребёнок становится более самостоятельным, но не всегда хорошо понимает цели лечения, технику ингаляции и признаки ухудшения состояния [1–3]. Также могут играть роль гормональные и психоэмоциональные изменения [5,7–11].
• Контроль заболевания зависит от совместной работы врача, родителей и самого подростка. Важны обучение пациента, индивидуальный план лечения и регулярная проверка техники ингаляции [1–5,11].
• Одним из современных подходов к лечению астмы является использование одного ингалятора — и для ежедневного лечения, и при появлении симптомов. Подбор лечения всегда осуществляется врачом [5, 12].
• Бронхиальная астма считается недостаточно контролируемой, если симптомы или потребность в препарате для быстрого облегчения возникают чаще 2 раз в неделю, появляются ночные симптомы или снижается обычная активность. В таких случаях важно обратиться к врачу [5, 12].

Сокращения:
ГКС — глюкокортикостероиды.
иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.
КДБА — коротко-действующие бета-агонисты.
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
ОФВ₁ — объём форсированного выдоха в первую секунду.
сГКС — системные глюкокортикостероиды.